Proč se léky nesmí drtit a čím je nikdy nezapíjet?
Co všechno by pacienti měli vědět o svých lécích? Co ovlivňuje jejich žádoucí účinky? Na tyto věci jsme se zeptali Milady Halačové, vedoucí Oddělení klinické farmakologie Nemocnice Na Homolce v Praze.
O co by se měli zajímat pacienti, kteří dlouhodobě užívají větší počet léků?
Pacienti by se měli zejména zajímat o důvody, proč léky užívají, a měli by vědět, proč je důležité, aby je užívali. Měli by se ujistit, zda pochopili, jak léky aplikovat, načasovat braní v souvislosti s potravou, co dělat, když si lék zapomenou vzít, jak se vyznat v generických záměnách, kdy lék má stejnou účinnou látku, ale jiný název. Měli by také vědět, jak léky správně skladovat a jak jimi neplýtvat.
Které léky nesmíte v těhotenství? Podívejte se na video:
S pochopením toho, jaké účinky lék má, by se měli pacienti současně zajímat také o to, zda je jejich léčba bezpečná, zda je lze kombinovat s bylinnou terapií a mezi sebou vzájemně, zda jsou adekvátně nastavené dávky, a měli by si všímat sami sebe, jak lék tolerují a zda se s jeho nasazením neobjevily nějaké příznaky, které předtím nezaznamenali.
Co dělat, když má člověk po užívání léků problémy?
Pokud se to stane, je nezbytné se obrátit na odborníka, který je schopen bezpečnost farmakoterapie zhodnotit, tedy na lékaře, klinického farmaceuta a lékárníka. Každý má své nezastupitelné místo a může pomoct v jiných oblastech farmakoterapie.
Lékař posuzuje zejména benefity a rizika terapie při jejím předepisování. Klinický farmaceut je expert na individualizaci farmakoterapie, tedy na optimální nastavení dávek, identifikace a management klinicky významných lékových interakcí, na řešení již manifestovaných nežádoucích účinků, a koordinuje sladění medikace mezi jednotlivými lékařskými specializacemi. Lékárník má svou nezastupitelnou roli při edukaci pacienta při výdeji léčiv v lékárně, součástí které jsou i informace o bezpečném podávání léčiv v domácí péči.
Jak funguje posuzování farmakoterapie a kdo ji poskytuje?
Vzhledem k tomu, že jsem klinický farmaceut, budu se snažit popsat, jak probíhá posuzování bezpečnosti a účinnosti farmakoterapie v ambulancích klinického farmaceuta. Od ledna 2022 má každý pacient užívající léky nárok bezplatně v rámci svého zdravotního pojištění dvakrát ročně těchto služeb využít. Podmínkou bezplatné služby je žádanka typu K od odesílajícího lékaře s požadavkem komplexního zhodnocení farmakoterapie.
Ambulance klinického farmaceuta fungují po celém Česku, většinou jako součást oddělení klinické farmacie v jednotlivých nemocnicích (informace na stránkách www.coskf.cz/pracoviste).
Co nejčastěji řešíte?
V ambulancích řešíme konkrétní problémy, které lékař nebo pacient vnímá jako potenciálně polékové, které se projevují nežádoucími účinky léčiv. Řešíme takzvané řetězení medikace, což je situace, kdy se další léky nasazují na nežádoucí účinky těch původních. Také zasahujeme preventivně a posuzujeme vhodnost dávek užívaných léčiv v souvislosti s omezenou funkcí vylučovacích orgánů čili jater a ledvin. Řešíme vhodnost dávek v kontextu věku pacienta s ohledem na křehkost a minimální rezervy u starších dospělých a také rizika vzájemného ovlivňování léčiv nebo možnosti drcení léčiv při neschopnosti polykat.
Navrhujeme vhodné molekuly z dané skupiny u pacientů se syndromem krátkého střeva po chirurgickém odstranění části tenkého střeva nebo u pacientů po chirurgickém odstranění žaludku, u dialyzovaných pacientů a podobně. Cílem návštěvy je vytvoření plánu na úpravu farmakoterapie, který poskytneme pacientovi a současně žádajícímu ošetřujícímu lékaři.
Pokud pacient přichází bez žádanky od lékaře, musí si službu zaplatit nebo může využít Lékovou poradnu neziskové organizace Průvodce pacienta. Léková poradna je podporována grantem Ministerstva zdravotnictví ČR, prostřednictvím kterého jsou služby hrazeny. Ročně využívá Lékovou poradnu přibližně 250 pacientů.
Uváděla jste problematiku drcení tablet pro pacienty, kteří nemohou polykat. To může být problém?
Ano, nevhodné rozrušení lékové formy třeba tablety nebo tobolky je problém, který může na jedné straně vést k rozvoji významných nežádoucích účinků až k poškození pacienta, na straně druhé k selhávání léčby. Existují lékové formy, které jsou speciálně vyvinuty tak, aby se z nich léčivo uvolňovalo postupně v průběhu například celých 24 hodin. Říká se jim retardety nebo tablety s postupným uvolňováním léčiva.
Pokud se taková léková forma rozdrtí nebo rozpůlí, poruší se postupné uvolňování a pacient užije celkovou denní dávku najednou. Z těchto důvodů může dojít k předávkování a poškození pacienta. Pak také existují lékové formy, které léčivo chrání před jeho destrukcí v kyselém prostředí žaludku a umožní, aby se látka začala uvolňovat až v zásaditém prostředí střeva. Pokud se tato léková forma, které se říká enterosolventní, rozdrtí, poruší se ochranný obal a po spolknutí se v žaludku léčivo znehodnotí a léčba selhává. Proto by se pacienti měli vždycky informovat, zda mohou léky drtit nebo půlit.
Od jakého počtu tabletek denně se zajímat o to, zda nedochází ke vzájemnému ovlivňování?
K lékové interakci neboli vzájemnému ovlivňování může dojít i tehdy, pokud pacient užívá jen dvě léčiva. Tato situace je však spíše raritní. Jako příklad bych uvedla riziko rozvoje srdečních arytmií, pokud pacient užívá například antidepresiva a je mu předepsána určitá riziková skupina antibiotik. Nebo užívá léky na spaní a současně některá léčiva na bolest a podobně.
Většinou ale riziko lékových interakcí stoupá s množstvím užívaných léčiv a při počtu pět a více je téměř jisté, že nějaká léková interakce mezi nimi vzniká. Nalezená léková interakce však vždy nemusí znamenat, že se děje něco závažného, dokonce některé lékové interakce jsou i žádoucí. V praxi nás zajímají pouze takzvaně klinicky významné lékové interakce, a to jsou ty, které mohou pacienta poškodit formou rozvoje nežádoucích účinků nebo vedou k selhání terapie, která je pro prognózu pacienta zásadní.
Je zapotřebí si hlídat, čím léčiva zapíjíme, zda je bereme nalačno, zda pijeme alkohol nebo zda užíváme byliny?
V klinické praxi vidíme velkou spoustu interakcí mezi potravou a léky. Léky mohou ovlivňovat nutriční stav organismu, měnit vnímání chuti, navodit pocity hladu, vést ke zvyšování hmotnosti nebo mohou ovlivnit vstřebávání vitaminů a minerálů. Složky potravy mohou také zasahovat do metabolizace a vylučování mnohých léčiv a vést ke kumulaci léčiva nebo ztrátě jeho účinku.
Mezi interakce potrava a lék můžeme například zařadit zvyšování hmotnosti při terapii některými antidepresivy, neuroleptiky, léčivy na epilepsii, kortikosteroidy, gestageny nebo inzulinem. Ke snižování hmotnosti vedou naopak léky, z nichž některé se na léčbu obezity z těchto důvodů používají, jako jsou Orlistat, Metformin, Liraglutid, GLP1 agonisté, nebo léky, které se podávají v indikaci ADHD, jako je Metylfenidat.
Co všechno mohou léky ovlivnit?
Například polékové změny chuti a čichu. Ty jsou často podceňovány, ale pacienty významně obtěžují. Ve většině případů se jedná o přechodnou záležitost, protože léky, které tyto nežádoucí účinky způsobují, se většinou užívají krátkodobě. Jedná se například o antibiotikum Klaritromycin nebo antivirotikum Paxlovid. Způsobují kovovou chuť v ústech.
Léky může být ovlivněno i vstřebávání nebo vylučování vitaminů a minerálů. Například snížená hladina draslíku může být důsledkem podávání některých léků na odvodnění nebo beta-adrenergních agonistů, používají se inhalačně při léčbě astmatu nebo CHOPN. Vysoké hladiny draslíku mohou být naopak spojeny s užíváním některých léčiv na krevní tlak, glukokortikoidů a opět některých léčiv na odvodňování. Snížené hladiny sodíku často souvisí s terapií antidepresivy, neuroleptiky nebo antiepileptiky.
Nízké hladiny hořčíku byly zaznamenány při terapii inhibitory protonové pumpy, jako je Meprazol, které používáme na překyselení žaludku. Deficit vitaminu B12 může souviset s podáváním metforminu, kolchicinu nebo estrogenů. A tak bychom mohli pokračovat dále…
Často se upozorňuje na džusy. Kterých je třeba se vyvarovat při užívání léků?
Mezi významné lékové interakce s potravou musíme zcela jistě zařadit vliv ovocných šťáv a alkoholu. Třeba šťáva z grapefruitových plodů významně ovlivňuje metabolizaci a vylučování velkého počtu léčiv. Popíjení tohoto džusu má většinou za následek jejich kumulaci a riziko rozvoje nežádoucích účinků. Můžeme například vzpomenout vliv grapefruitového džusu na léky snižující cholesterol (statiny), některé léky snižující krevní tlak, na antiarytmika, antihistaminika, některá antibiotika, léky na spaní, některá psychofarmaka a spousty dalších.
Pomeranče, kiwi, papája a jablečný džus mohou snižovat vstřebávání některých antihistaminik nebo antibiotik, brusinková šťáva může zvýšit krvácení při současném užívání léčiv na ředění krve. Klinický efekt těchto negrapefruitových džusů však zatím nebyl jednoznačně zhodnocen.
Popíjení alkoholu zvyšuje riziko poškození jater při terapii paracetamolem, může vyvolat těžké zvracení při terapii některými antibiotiky ze skupiny cefalosporinů nebo při současné terapii metronidazolem. S příjmem alkoholu se doporučuje vyčkat 48 hodin po požití poslední tablety.
Velmi nebezpečná je konzumace alkoholu při terapii antidepresivy ze skupiny SSRI, kdy se významně zvyšuje riziko gastrointestinálního krvácení.
A jak nebezpečná je samoléčba bylinkami, když užíváme léky?
Do lékových interakcí vstupují také bylinné produkty. Jednou z nejvýznamněji interagujících bylin je přírodní antidepresivum třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum), která dokáže snížit účinek velkého množství léčiv. Tato interakce má závažný klinický dopad.
Další důležitou bylinou je jinan dvoulaločný (Ginkgo biloba), který se užívá jako volně prodejný doplněk stravy pro zlepšení kognitivních procesů. Ginkgo zvyšuje riziko krvácení u pacientů současně užívajících léky zasahující do krevního srážení, jako jsou protidestičková léčiva a antikoagulancia, a i sám o sobě by se měl vysazovat před chirurgickými výkony, kde hrozí vysoké riziko krvácení.
Preparáty s obsahem senny (Cassia senna) využívané jako laxativum (lék na zácpu) by pacienti neměli dlouhodobě kombinovat s léky snižujícími hladiny draslíku, jako jsou některá diuretika a kortikosteroidy.
Velká spotřeba lékořice (Glycyrrhiza glabra) může vést ke zvýšení krevního tlaku a nízkým hladinám draslíku. Při současném podávání lékořice a spironolaktonu, léku na odvodňování, může dojít k mírnému snížení jeho účinnosti, protože lékořice soutěží se spironolaktonem o místo na stejném receptoru. Jsou publikovány práce, že skořice, černý pepř, zázvor nebo kurkumin mohou ovlivnit metabolizaci některých léčiv. Skořice pravděpodobně také snižuje hladiny krevního cukru, a působí tak synergicky s léky používanými na léčbu cukrovky.
Asi je důležité dbát i na doporučení, jestli léky užívat současně s jídlem, či nalačno...
Potrava může významně ovlivňovat proces vstřebávání léčiv z trávicího traktu. Například požití Ziprasidonu (antipsychotikum používané na léčbu schizofrenie nebo bipolární poruchy) s jídlem nebo těsně po něm optimalizuje jeho absorpci a lék působí efektivněji.
Naopak pokud nedodržujeme podávání hormonů štítné žlázy striktně nalačno 30–60 min. před prvním jídlem, mohou nastat výkyvy v jejich vstřebávání a dosáhne se nižších a nestabilních plazmatických koncentrací. Stejné doporučení platí pro použití bisfosfonátů, tedy léčiv používaných při léčbě osteoporózy, a dalších.
Doporučení je tedy jasné: zapíjet léky vždy pouze čistou vodou, znát, kdy je užívat v kontextu s potravou, vždy informovat předepisujícího lékaře nebo farmaceuta, že současně užíváte také bylinky, a ptát se, zda je to bezpečné.
Má nějaká úskalí běžně užívaná antikoncepce u žen? Kdy hrozí, že selže při kombinaci s jinými léčivy?
Některá léčiva opravdu mohou zvýšit riziko selhání perorální antikoncepce nebo způsobit krvácení mimo cyklus. Jako příklad bych uvedla terapii širokospektrými antibiotiky, která snižují opakované vstřebávání estrogenů v trávicím traktu. Dalšími rizikovými látkami jsou léčiva, která vedou k rychlejšímu odbourávání a vylučování estrogenů.
Do této skupiny bychom mohli zařadit antbiotikum Rifampicin, některá léčiva užívaná pro léčbu epilepsie, jako jsou Fenytoin, Karbamazepin nebo Felbamat, a preparáty či čaje obsahující již zmiňovanou třezalku tečkovanou. Dále to mohou být léčiva, která způsobují průjmy, například Orlistat, nebo látky, které redukují množství žlučových kyselin v organismu, což je například cholestyramin.
Riziko selhání perorální antikoncepce je vyšší u modernějších nízkodávkových preparátů. Naopak tělíska nebo čistě gestagenní preparáty nejsou ovlivněny.
Hormonální antikoncepce může modifikovat také účinnost dalších léčiv, kterými je pacientka léčena. Jako klinicky významná je hodnocena například léková interakce mezi perorální antikoncepcí a Lamotriginem, léčivem, které se užívá na terapii epilepsie nebo jako stabilizátor nálady u bipolární poruchy. Hormonální antikoncepce vede ke snížení plazmatických koncentrací u Lamotriginu a snížení jeho účinnosti. Perorální kontracepce může naopak významně zvýšit účinek Tizanidinu, což je léčivo s centrálně myorelaxačním účinkem používané k uvolnění svalových spasmů.
To je obrovské množství léčiv. Je třeba se bát pokaždé, když nám lékař něco předepíše?
Pokud jsou interagující léčiva v terapii krátkodobě jako například antibiotika, nedoporučuje se perorální antikoncepci vysazovat, pouze je vhodné v průběhu infekce zvolit současně i jiné, většinou bariérové metody kontroly početí. U dlouhodobých režimů s interagujícími léky je nutné probrat další možnosti s předepisujícím lékařem nebo klinickým farmaceutem.
