Crohnova choroba: Zánět ve střevech trápí i mladé pacienty
Dlouhodobé problémy v oblasti břicha, doprovázené průjmy, bolestí, teplotou a hubnutím, bývají důvodem vyšetření pro vyloučení závažného onemocnění střev. Pojďme si povídat o Crohnově chorobě s MUDr. Štefanem Kukurou, praktickým a interním lékařem lékařského centra Canadian Medical Care na Praze 6 (www.cmcpraha.cz).
Lidé si často pletou Crohnovu chorobu s ulcerózní kolitidou. Jak se tyto dvě nemoci vlastně liší?
Chronické zánětlivé onemocnění střev, které známe pod názvem Crohnova nemoc, dostalo své jméno po americkém lékaři Burrillovi Bernardu Crohnovi. V roce 1932 spolu s kolegy Leonem Ginzburgem a Gordonem Oppenheimerem tuto nemoc poprvé popsal a uvedl ve všeobecnou známost jako „regionální ileitidu“ podle nejčastější lokalizace onemocnění v části tenkého střeva zvané ileum. Tím ji odlišili od tehdy častého tuberkulózního zánětu střeva. Při této nemoci zánět postihuje střevo do hloubky (v celé šířce stěny), důsledkem je pak sklon ke zužování střeva a tvorbě píštělí a abscesů.
Crohnova nemoc má mnoho společných znaků s ulcerózní kolitidou (projevuje se krvavými průjmy, zasahuje tlusté střevo a konečník, zánět je spíše mělký, neprostupuje stěnou). Obě tyto nemoci zařazujeme mezi nespecifické střevní záněty, rozdíly shledáváme zejména v místě a rozsahu postižení střeva a dále v klinickém průběhu onemocnění. Mezi odbornou veřejností se vyskytují dva názory: dle větší části autorů odborných publikací se jedná o dvě různé nemoci, druhá část autorů se hlásí k názoru, že se jedná pouze o rozdílné manifestace (projevy) jednoho a téhož onemocnění.
Co by mělo být podnětem k návštěvě lékaře a jaká vyšetření jsou na místě pro potvrzení diagnózy? Dá se tato nemoc snadno odhalit, nebo je nebezpečí, že se zamění za jiné choroby?
Crohnova nemoc má projevy velmi rozmanité, v popředí jsou bolesti břicha, hubnutí, průjmy a teploty. Uvedené příznaky jsou každopádně důvodem k návštěvě lékaře a následně k provedení vyšetření, které odhalí původ těchto příznaků. První vyšetření provede ošetřující praktický lékař a zaměří se na vyloučení jiných chorob. Léčba nespecifického střevního zánětu pak náleží do rukou specialisty – gastroenterologa s dostatečnými zkušenostmi v oblasti léčby střevních zánětů, který je schopen zajistit další potřebná vyšetření a zprostředkovat kontakt na ostatní specialisty, jejichž péči nemocní často potřebují (chirurg, radiodiagnostik a jiní).
Při dodržení uvedeného diagnostického postupu individuálně doplněného o případná další vyšetření je takřka nulové riziko nesprávné diagnózy, respektive záměny za jiné onemocnění kromě ulcerózní kolitidy. U ní však stále v odborných kruzích nepanuje úplná shoda, zda se nejedná jen o jiný projev stejného onemocnění, takže případná záměna není pro pacienta v ničem limitující (léčba je prakticky stejná).
Víme, proč vlastně tato nemoc vzniká? Bývá zde silný vliv dědičnosti? Co vše může být spouštěcím faktorem?
Jednoznačná příčina vzniku onemocnění není objasněna – většina hypotéz hovoří zejména o vlivu změny stravovacích zvyklostí v průběhu 20. století. Diskutováno je používání aditiv, vliv kojení a podobně. Možný podíl se přičítá působení stresových faktorů, ale i potenciálnímu důsledku větší čistoty a vyšší úrovně hygieny. Nespecifické střevní záněty můžeme zařadit mezi civilizační choroby, které vznikají na základě prudkých změn vnějšího prostředí a stravování v posledních desetiletích. V zemích vyspělého světa se během posledního půlstoletí výskyt chronických zánětlivých onemocnění střev zvýšil více než desetinásobně!
Genetická složka hraje ve výskytu Crohnovy nemoci též významnou roli, přibližně u každého čtvrtého nemocného lze u jeho pokrevních příbuzných prokázat nespecifický střevní zánět. Typ dědičnosti však stanoven nebyl. V posledních letech je zájem soustředěn na imunologické mechanismy, jelikož je zřejmé, že ať už je příčina onemocnění jakákoli, v konečném důsledku je to abnormální imunitní odpověď, která stojí za poškozením tkáně. V minulosti byla věnována pozornost možnému vlivu atypických mykobakterií (například Mycobacterium paratuberculosis) a změnám na mikroskopických cévách po infekci spalničkovým virem, ale tyto souvislosti nebyly jednoznačně prokázány.
Zhoršují zdravotní stav též některé potraviny, nebo je to vysoce individuální? Jakou stravu pacient musí dodržovat při vzplanutí nemoci…
Specifická dieta neexistuje, obecně volíme kaloricky a skladbou hodnotnou stravu se zastoupením všech složek, omezujeme pouze hrubě nestravitelné složky. Ve stadiu vzplanutí nemoci neboli relapsu je jednou z možností úplné vyloučení perorálního příjmu potravy (bowel rest) a aplikace parentální či enterální výživy. U mladých pacientů (děti a mladiství) bowel rest pomáhá zrychlit navození remise (období vymizení příznaků a projevů onemocnění). Další variantou (dle stavu pacienta) je změna jídelníčku: je nutné jíst bezezbytkovou dietu, vyloučit z diety nerozpustnou vlákninu (například čerstvou zeleninu a ovoce, luštěniny) a hůře stravitelná jídla.
Obecně je vhodné jíst častěji menší porce (alespoň 5–6x denně) a přijímanou stravu důkladně rozmělnit. Vhodné je rovněž oddělit příjem tuhé stravy od příjmu tekutin. Potraviny by neměly obsahovat aditiva a koření, jež mohou střevní sliznici dráždit. U některých pacientů se může objevit malabsorpce (nesnášenlivost sacharidů a tuků). V těchto případech je vhodné změnit druh cukrů ve stravě (například řepný a mléčný za hroznový či třtinový) a omezit potraviny, které mají velký obsah tuků. Tuky ale nesmějí být vyloučeny úplně kvůli potřebnému vstřebávání vitaminů rozpustných v tucích (A, D, E, K)! V případě nedostatečné výživy je možné využít dietetické doplňky a přípravky enterální výživy, ale tyto je nutné konzultovat individuálně se svým lékařem.
Jaký je režim při stabilizaci stavu?
V momentě, kdy je stav stabilizován (nastane takzvaná remise), je vhodné dietu postupně normalizovat do obrazu racionálního jídelníčku. Přínosné bývá omezení nadýmavých pokrmů, destilátů, uzenin a tučného masa. Dietní režim je však zcela individuální a záleží na snášenlivosti jednotlivých potravin u konkrétního pacienta. Důležitý je dostatečný příjem tekutin (2–2,5 litru denně) s tím, že pacienti by se měli naučit oddělovat pitný režim od příjmu tuhé stravy.
Jídelníček by neměl obsahovat nerozpustnou rostlinnou vlákninu, vhodné je tedy připravovat lehce stravitelné ovocné či zeleninové kaše nebo zeleninu a ovoce zpracovat dušením, krátkým restováním či vařením.
V čem tkví největší nebezpečí tohoto onemocnění?
Závažnost Crohnovy nemoci lze hodnotit jednak z pohledu medicínského, jednak psychologického. Z medicínského pohledu je důležitá přítomnost chronického zánětu a mnohočetných komplikací onemocnění, jež byly zmíněny výše (průjmy, teploty, bolesti břicha, poruchy střevní pasáže, tvorba píštělí, hubnutí, malnutrice a mnoho dalších, které mohou vyústit až ve fatální komplikace). Z hlediska psychologického se jedná o složitý problém typický pro všechny pacienty s chronickým onemocněním, kteří se musejí naučit s ním žít.
Jaký je klasický postup léčby a jaké místo v něm zaujímá biologická terapie?
Nejlehčí formy lze léčit probiotiky a aminosalicyláty. Jejich účinnost je poměrně nízká, výhodou je však vysoká bezpečnost (a minimum nežádoucích účinků). Obecně vzato vždy volíme lék podle toho, která část střeva je postižena, a to ve formě tablet, čípků nebo klyzmat (nálevů tekutiny do konečníku a tlustého střeva). Aktivní nemoc často vyžaduje podání kortikoidů. Relativně novou skupinou léků jsou kortikosteroidy se sníženým systémovým účinkem, které mají srovnatelné léčebné účinky jako kortikoidy, ale podstatně méně nežádoucích účinků. Po kortikosteroidech při trvání aktivity a rozvoji extraintestinálních (mimostřevních) příznaků zpravidla následuje léčba imunosupresivy, která je dlouhodobá, někdy celoživotní.
Nemocní s vysokou aktivitou nebo nedostatečným efektem výše uvedených léků jsou kandidáty takzvané biologické léčby. Při píštělích a infekčních komplikacích podáváme antimikrobiální léky. Většina pacientů s Crohnovou chorobou musí být někdy v průběhu života operována, za určitých okolností je dokonce operace vhodnou metodou již na počátku léčby. Hlavním cílem je vyhnout se opakovaným a rozsáhlým operacím, které vedou k podstatnému zkrácení především tenkého střeva. U léčby chronických nespecifických střevních zánětů je důležité, aby lékař aktivně zapojil pacienta do rozhodování o způsobu léčby. Informovaný pacient mnohem více dodržuje doporučení a pravidla spojená s léčbou a to je klíčovým předpokladem úspěchu léčby střevních zánětů.
Podle dostupných informací v Česku právě probíhá klinická studie s novým preparátem – jsou k dispozici bližší informace?
Poslední informace, které mám k dispozici, hovoří o biologické léčbě 100% humánní protilátkou typu IgG zaměřenou proti TNF (tumor nekrotizujícímu faktoru alfa). Tato terapie by měla být částečně účinná i v případech, kdy dosavadní biologická léčba selhala nebo nebyla tolerována. Aktuálně standardní biologickou léčbu reprezentuje chimerická monoklonální protilátka obsahující 75% lidské a 25% myší bílkoviny. V zámoří a některých evropských zemích mimo EU se k léčbě nespecifických střevních zánětů využívají ještě další léky, od léta (2013) je v USA registrovaný zcela nový lék. Medicína stále kráčí vpřed…
Skutečná prevence neexistuje. S trochou nadsázky by se dalo říct, že nejlepší prevencí je narodit se do rodiny, ve které se Crohnova nemoc nevyskytuje, vyrůstat v nestresovém a nekonfliktním prostředí, následně mít poklidné zaměstnání a dobré rodinné zázemí, navíc dodržovat zásady racionální životosprávy, dostatečný pitný režim a mít dostatek pohybu…
Crohnova choroba je nejčastěji diagnostikována mezi 20. a 35. rokem života (v Česku je cca 30 tisíc nemocných). Každý rok přibude asi 5–8 nových pacientů na 100 000 obyvatel. Vazba na pohlaví není jednoznačně prokázána, na rozdíl od ulcerózní kolitidy, kde je výskyt častější u žen.
