Tromboembolie: Kdo a proč je ohrožen
Takzvaná tromboembolická nemoc (TEN) zahrnuje dva navazující chorobné děje: vznik krevní sraženiny (trombu) uvnitř cévního řečiště, zpravidla v žilách dolních končetin, a následné uvolnění této sraženiny a její vmetení do cév na jiném místě těla, obvykle v plicích. Jde o závažný stav, který může skončit i smrtí.
Výskyt flebotrombózy u české populace 2–4násobně převyšuje výskyt plicní embolie (PE). Většina pacientů s plicní embolií pochází z věkové skupiny 60–80 let. Neléčená akutní PE je smrtelná ve 30 % případů, rozpoznaná a léčená má 8% mortalitu. Z pacientů s akutní PE zemřou dvě třetiny do prvních dvou hodin od nástupu embolie. Zdrojem trombu je v 85 % případů hluboký žilní systém dolních končetin. TEN je bezprostřední příčinou smrti u cca 10 % lidí zemřelých během hospitalizace ve zdravotnickém zařízení. U chirurgických pacientů se nejvíce případů PE vyskytuje ve 2.–3. týdnu po operačním výkonu.
Obecné faktory vzniku tromboembolické nemoci popsal již v 19. století slavný německý lékař Rudolf Virchow. Takzvaná Virchowova triáda stále platí a patří do ní: 1. porucha krevního srážení, 2. zpomalení krevního proudu, 3. poškození buněčné výstelky (endotelu) cév. Cévní endotel může být poškozen mechanicky, oxidativním stresem, ukládáním „zlého“ LDL cholesterolu (souvislost s aterosklerózou a hypertenzí) nebo působením některých virů či toxinů (včetně těch obsažených v tabákovém kouři!). Ve zvýšeném riziku TEN se tak ocitají mj. lidé obézní či kuřáci. Imobilizace vede k poklesu rychlosti průtoku krve žilami dolních končetin i pánve. Dochází k tomu například u starších lidí dlouhodobě upoutaných na lůžko, u nemocných se zlomeninami pánve, páteře nebo dolní končetiny. Ohroženi jsou také pacienti po operacích zhoubného nádoru, ortopedických výkonech, operacích v oblasti břicha či pánve a ženy po porodu. Při dlouhém stání nebo dlouhých cestách letadlem či autobusem, pokud jsou pasažéři nuceni hodiny zaujímat stejnou polohu vsedě bez možnosti vstát a projít se, může dojít k uvolnění trombu a embolii; nebezpečí se zvyšuje při dehydrataci a přítomnosti varixů.Riziko tromboembolické nemoci roste také u pacientů postižených antifosfolipidovým syndromem, což je autoimunitní onemocnění charakterizované tvorbou protilátek vůči vlastním tkáním těla; tyto látky různými složitými mechanismy zvyšují koagulaci krve. Rozvoj TEN rovněž potencuje (zpravidla za přítomnosti dalších rizikových faktorů) užívání některých léků, například tamoxifenu při hormonální léčbě karcinomu prsu. „Objeví-li se první epizoda TEN po 60. roce života, je namístě uvažovat o přítomnosti karcinomu. Vyšetření na skryté zhoubné bujení by se mělo provést u všech nemocných, u nichž se nepodaří odhalit žádný rizikový faktor nastalé TEN. Naproti tomu u onkologických pacientů v terminálním stadiu rakoviny, kdy už lékaři nemohou udělat nic než v rámci paliativní péče tlumit bolest, často bývá právě plicní embolie ‚andělem smrti‘, který ukončí utrpení nemocného; u těchto pacientů hraje roli dlouhodobá nehybnost na lůžku a zavedení žilního katétru, stejně jako u pacientů po chirurgických a ortopedických operacích,“ dodává profesor Kvasnička.
S neblahým dědictvím se dá bojovat
Větší náchylnost k těmto trombofilním stavům je dána hlavně mutacemi genů pro protrombin a srážlivý faktor V (Leidenská mutace – viz dále), zvýšenými hladinami některých koagulačních faktorů (II, VIII) a naopak nedostatkem antitrombinu III (látka tlumící krevní srážení) nebo proteinů C a S (proteiny koagulačního systému, které působí jako zpětná vazba bránící nadměrnému srážení). Jan Kvasnička upozorňuje, že „vrozená trombofi lie neznamená, že člověk skutečně onemocní trombózou, či dokonce embolií. Někteří lidé tyto vrozené dispozice ani nikdy nezjistí, protože se u nich nevyskytnou žádné zdravotní komplikace.“ TEN je multifaktoriální onemocnění, a to znamená, že se na jeho vzniku podílí více faktorů působících současně. Z toho vyplývá, že lidé s vrozenými sklony k vyššímu srážení krve mohou pod dohledem lékařů kompenzovat svůj handicap preventivními opatřeními. Důležité je upravit tělesnou váhu, nekouřit, dodržovat pitný režim, předcházet hypertenzi, diabetu a varixům nebo je správně léčit, pokud se přes veškerá opatření objeví (tady se nevyplatí podceňovat pravidelné lékařské prohlídky!). Dále je třeba podporovat činnost svalové pumpy dolních končetin pohybem nebo správně přiloženými kompresními bandážemi a v rizikových situacích (např. cesta letadlem) se snažit jednoduchými cviky (flexe a extenze chodidla, kroužení v kotnících) rozproudit krev. Zvlášť ohroženým jedincům mohou lékaři na jeden z projevů „syndromu turistické třídy“ předepsat i léky na „ředění“ krve, jejichž užívání je běžné i před plánovaným větším chirurgickým výkonem nebo třeba po přiložení „nechodící“ sádry.
TEN postihuje obě pohlaví, ale zatímco ve vyšších věkových kategoriích rovnoměrně muže a ženy, v mladších ročnících převažují dívky a ženy. Podle profesora Kvasničky mezi nimi v posledních letech přibývá 15–16letých dívek. A viníkem je často již zmíněná Leidenská mutace. „V daném věku dívky začínají s užíváním kombinované hormonální antikoncepce (HAK) na podkladě estrogenů s progesteronovou složkou, bohužel bez předchozích testů na vrozené předpoklady ke zvýšené krevní srážlivosti. Přitom Leidenská mutace není nijak raritní záležitostí, v naší populaci žije 8,7 procenta osob s heterozygotní formou této mutace a 2,5 procenta osob je zase heterozygoty další důležité trombofilní mutace genu pro protrombin. Spolupůsobením těchto mutací, HAK a dalších rizikových faktorů, jako je třeba dehydratace nebo omezení pohybu při dlouhé cestě letadlem, může v cévním řečišti dojít k nežádoucí tvorbě krevních sraženin, které mohou způsobit závažné zdravotní komplikace – kromě žilní trombózy nebo plicní embolie i tromboembolické cévní mozkové příhody,“ varuje profesor Kvasnička. Leidenská mutace nebo mutace genu pro protrombin, pokud jsou potencovány dalšími rizikovými faktory, stojí také za některými trombotickými komplikacemi nebo i potraty v těhotenství. „U těhotných žen, u nichž jsou tyto trombofilní mutace zjištěny a které jsou navíc ohroženy i dalšími riziky tvorby krevních sraženin, případně mají diagnostikován antifosfolipidový syndrom, či u žen, které již před graviditou prodělaly TEN, je dnes možné v trombotických centrech provádět prevenci TEN profylaktickými dávkami nízkomolekulárních heparinů (LMWH) aplikovaných podkožně. Profylaxe s LMWH je na rozdíl od dalšího léku na ‚ředění‘ krve warfarinu bezpečná pro plod, neboť LMWH neprocházejí placentou. Warfarin, který placentou prochází, může mít pro plod teratogenní účinky, což znamená, že může zapříčinit některé odchylky od jeho správného vývoje či vyvolat jeho krvácení,“ vysvětluje lékař.
Odborná spolupráce: prof. MUDr. Jan Kvasnička, DrSc., primář Centrálních hematologických laboratoří Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN v Praze
