Tromboembolie bývá osudná

Tromboembolie bývá osudná
Krevní sraženiny se často objevují v létě při cestování. • Autor: istockphoto.com
9. září 2016 • 08:43

Asi 40 lidí ze 100 tisíc má vrozené předpoklady k vyššímu srážení krve a vzniku trombů. Bylo také prokázáno, že nositelé krevní skupiny 0 mají nižší riziko tromboembolické nemoci ve srovnání s majiteli skupin A, B a AB. Dehydratace organismu v létě a hodiny strávené v dopravních prostředcích při cestování na zahraniční dovolenou jsou důvodem proč upozornit na rizika trombóz. 

Předpokladem vzniku tromboembolické nemoci je porušení rovnováhy mezi tvorbou a likvidací drobných krevních sraženin v cévním řečišti. Ve zdravém organismu se krev musí srážet v případě, že dojde k narušení cév; jinak by člověk vykrvácel i z drobného poranění.

Složitý a důmyslný mechanismus krevního srážení (koagulace) bývá aktivován působky z poraněné tkáně a k jeho fungování jsou zapotřebí takzvané koagulační, čili srážlivé faktory (fibrinogen, protrombin, tkáňový tromboplastin…; označují se římskými číslicemi I–XIII a důsledkem chybění nebo nedostatečné tvorby byť jen jednoho z nich je onemocnění se zvýšenou krvácivostí nazývané hemofilie). 

Naproti tomu uvnitř cév se krev srážet nesmí a za normálních okolností se ani nesráží. Pokud ke srážení přece jen dojde, hned nastoupí účinná trombolýza – rozpouštění krevní sraženiny. Vychýlení z rovnováhy těchto dějů směrem ke srážení je však reálné a může vést ke vzniku hluboké žilní trombózy (flebotrombózy). Nejčastěji jsou postiženy žíly dolních končetin, ale trombus se může vytvořit i v žilách horní končetiny, například jako komplikace zavedení centrálního žilního katétru při pobytu v nemocnici, dále v dolní duté žíle (prochází břišní dutinou směrem k srdci), v ledvinných žilách nebo pravostranných srdečních dutinách. 

Zakladatel Trombotického centra a primář Centrálních hematologických laboratoří Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN v Praze prof. MUDr. Jan Kvasnička, DrSc., poukazuje na to, že „sonograficky obtížně diagnostikovatelné drobné tromby ve svalových žilách lýtek nebývají tak závažné a často se samovolně rozpustí. Skutečně nebezpečné z hlediska vzniku embolie bývají spíše dlouhé velké tromby vznikající v žilách stehen.“ 

Pokud trombus zůstane na místě a samovolně se nerozpustí, dojde k částečnému nebo úplnému uzávěru žíly – flebotrombóze. Tento stav se projevuje bolestivostí v postižené oblasti, jejím otokem (nápadný je hlavně ve srovnání s druhou končetinou), zvýšenou teplotou kůže nebo jejím namodralým zbarvením (cyanózou) v důsledku nedostatku kyslíku.

Mohou se vyskytnout noční křeče lýtek či stehen, jejich škubavé bolesti při chůzi nebo nevysvětlitelně zvýšená tělesná teplota. U každého pacienta ovšem nemusejí být přítomny všechny tyto příznaky. Flebotrombózu je přitom nutné odlišit od tromboflebitidy – zánětu povrchových žil.

Ten většinou postačí léčit správně přiloženou bandáží, pomocí kompresních obinadel, postižené končetiny, podáváním venofarmak (zpevňují žilní stěnu, působí protizánětlivě a proti otokům, příznivě ovlivňují mikrocirkulaci a buněčnou výstelku cév), antiflogistik (protizánětlivé léky) a analgetik (přípravky snižující bolest). Při dobré odpovědi na léčbu hrozí jen malé riziko přestupu zánětu na hluboký žilní systém, nicméně při spolupůsobení několika rizikových faktorů se tak může stát. 

Až u poloviny pacientů s flebotrombózou dochází k plicní embolii, kdy se trombus odloučí od cévní stěny, v několika sekundách proletí do pravé části srdce a je „vystřelen“ do tepenného řečiště v plicích, kde podle své velikosti dříve či později uvízne – buď hned ve větvení plicních tepen, nebo hlouběji v jejich „stromu“. To má za následek akutní dechovou nedostatečnost neboli náhle vzniklou klidovou dušnost (90–95% případů), bolest na hrudi (50% případů), vykašlávání či plivání krve (13–14% případů). Hrozí selhání srdce a rychlá smrt. 

Léčba je možná

Je známou věcí, že účinek warfarinu výrazně snižuje strava s vysokým obsahem vitaminu K. Mají tedy pacienti užívající warfarin zcela vyloučit z jídelníčku kapustu, špenát, květák, brokolici, zelí, olivový olej, listový salát, vnitřnosti...?

Kde najdeme vitamín K a k čemu je dobrý? Čtěte ZDE.

„Organismus potřebuje vitamin K k mineralizaci kostí, buněčnému růstu a metabolismu proteinů cévní stěny a nedokáže si ho sám vytvořit, tudíž není vhodné úplně ho vynechat z potravy,“ apeluje profesor Kvasnička. „Pacientům proto doporučujeme jíst zmíněné potraviny pravidelně v malých dávkách, bez excesů typu zkonzumování dvou kilogramů brokolice najednou,“ doplňuje hematolog. 

V současné době lze TEN léčit za hospitalizace i v ambulantním režimu. Základem a standardem terapie je podávání antikoagulancií (léků snižujících srážlivost krve), jen u menšího počtu pacientů se závažnější formou TEN se užívá trombolytická léčba. Trombolytika jsou léky, které se aplikují buď systémově, nebo lokálně přímo do krevní sraženiny.

Vzhledem k zatížení tohoto způsobu léčby četnými krvácivými komplikacemi však lékaři musejí pečlivě zvážit její přínosy pro konkrétního pacienta a přísně dodržovat a kontrolovat dávkovací schémata. Hlavními zástupci antikoagulancií jsou hepariny. Takzvaný standardní nefrakcionovaný heparin (UFH) je nutné podávat buď kontinuálně v infuzích do žíly, nebo opakovaně několikrát denně, a tudíž tento lék nepřichází v úvahu pro ambulantní léčbu – na rozdíl od nízkomolekulárních heparinů (LMWH), jejichž zavedení v polovině 90. let dvacátého století právě umožnilo zahájit a rozšířit ambulantní léčbu TEN.

Lidé si je totiž sami aplikují do podkoží jen jednou denně. LMWH mají málo vedlejších účinků, neprocházejí placentou ani do mateřského mléka a mohou se využívat i profylakticky, tj. jako prevence TEN například u chirurgických pacientů, lidí s přiloženou sádrovou fixací na dolní končetině nebo i před dlouhou cestou letadlem. Nejrozšířenějším perorálním (ústní podání) antikoagulanciem je warfarin, který jako protihráč vitaminu K zabraňuje syntéze koagulačních faktorů v játrech.

Jeho nevýhodou je, že nepůsobí na již vytvořené srážlivé faktory a jeho účinek nastupuje až v průběhu několika dnů – není proto vhodný k terapii akutní TEN a nejčastěji bývá předepisován s cílem zajistit dlouhodobou – i celoživotní – účinnou antikoagulaci. Jako doplněk této farmakologické intervence se uplatňuje podpora činnosti svalové pumpy dolních končetin (přirozený pohyb a cvičení, eventuálně přístrojová či mechanická komprese správně přiloženými bandážemi) a dostatečná hydratace. 

Aspirin do letadla? K ničemu. Užít kvůli prevenci TEN den před cestou letadlem tabletku Aspirinu nebo jiného přípravku s kyselinou acetylsalicylovou (Acylpyrin, Anopyrin...), jak se někdy radí, nemá smysl. „Tato účinná látka blokuje funkci krevních destiček, ale nepůsobí na srážení krve. Krevní sraženina totiž není tvořena krevními destičkami, ale fibrinem a na ten nemá kyselina acetylsalicylová vliv. Její podávání má význam například u pacientů po infarktu nebo cévních mozkových příhodách. V prevenci TEN před dlouhým letem dobře fungují nízkomolekulární hepariny (LMWH)," říká profesor Jan Kvasnička.

Autor: Dita Váchová
 

Nejhledanější nemoci

Víte, co přesně vás čeká na vyšetření, které vám lékař předepsal? Zjistěte, co které znamená.