Konopí na předpis: Názory odborníků na jeho účinnost
Využívání konopí k léčebným účelům schválil Parlament ČR novelou zákona č. 167/1998 Sb., o návykových látkách. Lékaři ho mohou od dubna pacientům předepisovat, ale?
Zdravotní pojišťovny zatím na léčebné konopí ani částečně nepřispívají, potřební pacienti tak za něj mohou vydat až tisíce korun měsíčně. Konopí před schválením novely nezákonně užívali například lidé s Parkinsonovou nemocí, roztroušenou sklerózou, onkologickými onemocněními, lupénkou nebo atopickým ekzémem ke zmírnění bolestí a jiných projevů svého onemocnění. Předním představitelům příslušných oborů medicíny jsme proto položili otázku:
Jak může užívání konopí ovlivnit průběh nemoci a léčby konkrétně u vašich pacientů a domníváte se, že jeho legalizace je pro ně přínosem?
Neurologie (roztroušená skleróza – RS):
prof. MUDr. Eva Havrdová, CSc., vedoucí Centra pro demyelinizační onemocnění Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze
Nedomnívám se, že by legalizace byla přínosem. To, co by bylo potřebné pro pacienty s RS (která je jedinou diagnózou, kde byly provedeny klasické dvojitě zaslepené klinické studie s konopím s průkazem účinnosti na spasticitu – ztuhlost), je úhrada již registrovaného přípravku Sativex. Tento preparát obsahuje definované množství obou účinných složek konopí, takže je možné dávku upravovat podle potřeby a chránit pacienta před vedlejšími účinky. Volně prodejné konopí toto nijak neumožňuje.
MUDr. Iveta Nováková, Centrum pro demyelinizační onemocnění Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze
Pacienti s RS trpí řadou obtíží, jako jsou ztuhlost (spasticita) a křeče (až v 84 % případů) omezující pohyblivost, neurogenní bolest, močové problémy a jiné. Ovlivnění těchto problémů zlepší kvalitu života a soběstačnost pacientů. Sativex je preparát vyrobený z konopí, který se o takové ovlivnění snaží. Obsahuje delta-9-tetrahydrokanabinol (THC) a kanabidiol (CBD) v poměru 1:1. V nedávné době byly v Česku uskutečněny tři klinické studie se Sativexem (čtvrtá studie probíhá).
Léčba významně redukovala spasticitu (nereagující na standardní léčbu) a neuropatické bolesti u pacientů s pokročilou RS, a to o 30 %. Použití kontrolovaných dávek delta-9-THC a CBD v oromukonazálním spreji může být přínosné pro pacienty s RS, kteří trpí spasticitou nedostatečně ovlivnitelnou standardní léčbou. Sativex ve formě podjazykového spreje byl v České republice registrován 15. 4. 2011 pro léčbu spasticity u RS. Sprej nicméně na českém trhu zatím není distribuován. Dosud nebyla stanovena maximální cena ani úhrada pojišťovnami, protože při předpokladu průměrného použití 8 vstřiků za den stojí měsíční dávka 10 tisíc korun.
Přitom pacienti, kteří Sativex potřebují ke zmírnění svých obtíží, jsou těžce invalidní, pobírají invalidní důchod a plná úhrada léku z vlastní kapsy je pro ně prostě nemožná. Z našich zkušeností není znám žádný případ pacienta s RS, který by po Sativexu přešel na jiné drogy, a to ani z těch, kteří používali marihuanu nekontrolovaně (pro vlastní potřebu při ztuhlosti nebo bolestech). Pacienti účinek konopí znají, ale pro lékaře je efekt při užívání přípravku Sativex kontrolovatelný a měřitelný (pomocí Ashworthovy škály spasticity, EDSS, NRS, ujití 10 metrů). Kontrolované podávání kannabinoidů (konopí) z léčebné indikace a efekt na příznaky RS nebyly objektivně nijak hodnoceny.
Nemáme zatím žádná validní data, a proto nelze přesně stanovit dávku a účinek na příznaky pacienta. Legalizace konopí při jeho plné úhradě nemocným je pro invalidní pacienty s RS nepřínosná z důvodů vysoké ceny a tím i nedostupnosti. Zneužívání kannabinoidů v této indikaci se jeví jako nepravděpodobné. Naopak je třeba varovat před individuálním experimentováním s drogou a jejím kouřením v zájmu ovlivnění příznaků RS, protože množství účinných látek (a tím ani vedlejší účinky) nelze kontrolovat.
Neurologie (Parkinsonova nemoc):
prof. MUDr. Jan Roth, CSc., vedoucí Centra extrapyramidových onemocnění Neurologické kliniky a Centra klinických neurověd 1. LF UK a VFN v Praze
Současná medicína potřebuje k tomu, aby uznala daný lék či prostředek jako účinný, objektivní údaje. Ty nemohou být založeny na subjektivním dojmu. Proto jsou prováděny studie, které splňují nároky tzv. medicíny založené na důkazech (evidence-based medicine). Tyto studie musejí být prováděny přesně daným způsobem – pacient ani lékař nesmějí vědět, jestli lék, který dostávají/dávají pacientovi, skutečně obsahuje účinnou látku, nebo tzv. placebo, tedy neúčinnou látku. Tento postup má za cíl eliminovat subjektivní zkreslování skutečných účinků, a to jak pacientem, tak lékařem.
Za skutečně účinný není považován lék, který pacientův stav zlepšil, ale lék, který jej zlepšil statisticky významně více než placebo. Je totiž známo, že velmi mnoho pacientů se objektivně významně zlepší i po podání placeba. Pokud je placebo podáno s informací, že se jedná o účinný lék, může nejen pomoci zmírnit pacientovy obtíže, ale dokonce skutečně změnit chemické a funkční stavy v mozku. Existují výzkumy pomocí funkční magnetické rezonance a pozitronové emisní tomografie, které to naprosto věrohodně prokázaly. Proto řada tzv. účinných léků a prostředků může pomáhat, i když se jedná o tzv. placebo efekt, který je lékařům znám již mnoho staletí („věř a víra tvá tě uzdraví“).
To není míněno ironicky, je to lidská pravdivá zkušenost a mnozí lékaři ji i využívají se skutečným záměrem svým pacientům pomoci. Pokud se jedná o konopí, výše popsanými postupy byly provedeny studie u nemocných s Parkinsonovou nemocí a nebyl prokázán jakýkoli jeho pozitivní dopad na projevy nemoci. V současnosti se tedy lze vyjádřit jednoznačně – konopí je u Parkinsonovy nemoci objektivně zcela neúčinné a jeho účinek je pravděpodobně založen na placebo efektu.
Onkologie:
prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc., ředitel Masarykova onkologického ústavu Brno, předseda České onkologické společnosti ČLS JEP
Přínos používání konopí pro onkologicky nemocné nevnímám jako zásadní. Průběh onkologického onemocnění může konopí ovlivnit snad jen při léčbě bolesti, v této oblasti však v současné době máme dostatek jiných prostředků. Vlastní nádorové onemocnění konopí ovlivnit nemůže.
Dermatologie:
as. MUDr. Monika Arenbergerová, Ph. D., Dermatovenerologická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady
Lupénka postihuje 2–4 % české populace. Kromě klasické léčby mezi pacienty kolují nejrůznější recepty a rady jak se s tímto onemocněním vypořádat. Používání konopí je stále diskutovanější téma. K diskusi přispívá i to, že nemáme k dispozici kvalitní klinické studie, které porovnávají účinnost a bezpečnost této léčby s neúčinným placebem nebo jinými typy léčby. Je to velmi obtížné, protože marihuana dosud nebyla uznána za léčivý prostředek, a proto se s ní nepracovalo.
V dnešní době se snažíme pracovat dle zásad evidence-based medicine neboli medicíny založené na důkazech. Našimi dosavadními důkazy jsou individuální zkušenosti nemocných, kteří si nějakou rostlinku konopí pěstují doma, ve vhodnou chvíli ji utrhnou, vyvaří ve vepřovém sádle a začnou aplikovat na ložiska lupénky či atopického ekzému. Pak popisují zkušenosti, které jsou ve většině případů dobré.
Z literatury víme, že některé součásti indického konopí (a nemusí to být jen halucinogenní THC) mají protizánětlivé účinky, takže popisovaný efekt má skutečně reálný farmakologický podklad. Dermatovenerologie je jedním z oborů, ve kterém při legalizaci marihuany pro léčebné účely očekáváme přínos pro některé z našich pacientů. Proto jsme se také jako obor zúčastnili příprav legalizačního zákona v rámci pracovní skupiny při radě vlády.
